تاريخچه :

در كشور ما موضوع جبران درآمد از دست رفته و يا تقليل يافته كارگران براي اولين بار در ماده 1 قانون بيمه كارگران دولتي و غير دولتي مصوب 29 آبان ماه 1322 مطرح گرديد .مطابق با اين ماده قانوني كليه موسسات  مكلف گرديدند كارگران خودرا در مقابل حوادث ناشي از كار اعم از نقص و يا از كار افتادن اعضاء بدن ، هزينه معالجه و دستمزد كارگران در مدت بيماري  بيمه نمايند.با تصويب قانون كار سال 1325 علاوه بر حمايتهاي فوق الذكر كمك به كارگران براي موارد ازدواج ، بارداري و پرداخت مخارج كفن و دفن نيز در عداد حمايتهاي قابل ارائه به افراد تحت پوشش قرار گرفت . بهتدريج با گسترش پوشش نظام تامين اجتماعي از يك سو و نيازهاي جديد جامعه مخاطب حمايتهاي جديدي در قانون لحاظ گرديد .در همين راستا به موجب لايحه قانوني بيمه هاي اجتماعي كارگران مصوب 1331 پرداخت هزينه اياب و ذهاب بيمار و هزينه تهيه دندان مصنوعي و هزينه تهيه دست و پاي مصنوعي نيز به مجموعه حمايتهاي پيش گفته اضافه گرديد . در قوانين و مقررات بعدي موضوع ارائه كليه تعهدات فوق به بيمه شدگان با تغييراتي جزئي در ميزان حمايتها و شرايط احراز مورد توجه و اهميت قرار گرفته و در نهايت در قانون تامين اجتماعي مصوب 1354  حمايتهاي كوتاه مدت  مجددا مورد تاكيد قرار گرفت .شايان ذكر است در حال حاضر تعهدات كوتاه مدت در سازمان در دو بخش بيمه اي و درماني قابل ارائه مي باشد . غرامت دستمزد بيماري ناشي و غير ناشي از كار  و غرامت نقص عضو ،كمك ازدواج و بارداري از محل درآمدهاي بخش بيمه اي و كمك هزينه كفن و دفن و هزينه اروتز و پروتز و هزينه سفر و اقامت بيمار و همراه از محل در آمدهاي بخش درمان تامين مي گردند.لازم به ذكر است علاوه بر حمايتهاي فوق الاشاره مطابق با بتبصره 3 ماده 80 قانون تامين اجتماعي سال 1354 در صورت احراز شرايط مورد نياز استحقاق دريافت غرامت مقطوع فوت را بعنوان يكي ديگر از حمايتهاي كوتاه مدت را خواهد داشت.

تعاريف :

غرامت دستمزد :

بوجوهي اطلاق مي شود كه در ايام بارداري ،بيماري و عدم توانائي موقت اشتغال بكار و عدم دريافت مزد يا حقوق بحكم اين قانون بجاي مزد يا حقوق به بيمه شده پرداخت مي شود.

كمك ازدواج:

مبلغي است كه طبق شرايط خاصي براي جبران هزينه هاي ناشي از ازدواج به بيمه شده پرداخت مي شود.

غرامت مقطوع نقص عضو:

مبلغي است كه بطور يكجا براي جبران نقص عضو يا جبران تقليل درآمد بيمه شده به شخص او داده مي شود.

كمك كفن و دفن :

مبلغ مقطوعي است كه به منظور تامين هزينه هاي مربوط به كفن و دفن بيمه شده در مواردي كه خانواده او اين امر را بعهده مي گيرند ، پرداخت مي گردد.

اروتز و پروتز (وسايل كمك پزشكي ):

وسائلي هستند كه بنظور اعاده سلامت يا براي جبران نقص جسماني يا تقويت يكي از حواس بكار مي روند.

هزينه سفر و فوق العاده سفر :

 مبلغي است كه در صورت نياز به اعزام بيمه شده بيمار براي معالجه به شهرستاني ديگر بعلت عدم دسترسي به امكانات درماني مورد نياز به بيمه شده وهمراه وي تعلق مي گيرد.

افراد تحت پوشش :

-         مشمولين قانون كار

-         ساير مزدبگيراني كه مشمول قوانين حمايتي خاصي نيستند 

-         رانندگان حمل و نقل بار و مسافر بين شهري

منابع  :

به منظور ارائه تعهدات كوتاه مدت  به مشمولين قانون كار و ساير مزدبگيران كه مشمول قانون حمايتي خاصي نيستند در قانون تامين اجتماعي مصوب 1354 و اصلاحات بعدي آن منابع خاصي در نظر گرفته نشده است، بلكه به استناد ماده « 7 » همين قانون از اول سال 1355 معادل 21% حقوق و يا مزد بيمه‌شده در كنار حمايتهاي بلند مدت به حمايتهاي كوتاه مدت مشتمل بر غرامت دستمزد ايام بيمار ي ناشي و غير ناشي از كار ،غرامت نقص عضو،كمك ازدواج،كمك بارداري اختصاص يافته و معادل 9% حقوق بيمه شده  علاوه بر تامين هزينه هاي درماني جهت جبران هزينه هاي سفر و اقامت بيمار و همراه و كمك هزينه كفن و دفن و اروتز و پروتزبيمه شدگان در نظر گرفته شده است كه  بوسيله كارفرما به حساب سازمان واريز مي‌گردد.

ضمن اينكه طبق ماده 28 قانون تامين اجتماعي مصوب سال 1354 منابع ديگري مانند درآمد حاصل از وجوه و ذخائر و اموال سازمان، وجوه حاصل از خسارات وجريمه‌هاي نقدي مقرر در همين قانون و همچنين كمك‌ها و هدايا نيز براي اين امر در نظر گرفته شده است.

حمايت‌ها :

-          غرامت دستمزد

-          كمك ازدواج

-          غرامت مقطوع نقص عضو

-          كمك كفن و دفن

-          اروتز و پروتز (وسايل كمك پزشكي )

-          هزينه سفر و فوق العاده سفر و اقامت بيمار و هزينه سفر همراه

شرايط احراز :

غرامت دستمزد ايام بيماري :

بيمه شدگاني كه تحت معالجه و يا درمانهاي توانبخشي قرار مي گيرند و بنا به تشخيص «سازمان تامين خدمات درماني » موقتا قادر بكار نيستند به شرط عدم اشتغال بكار و عدم دريافت مزد يا حقوق استحقاق در يافت غرامت دستمزد را با رعايت شرايط زير خواهند داشت:

الف-بيمه شده در اثر حوادث ناشي از كار و غير ناشي از كار يا بيماريهاي حرفه اي تحت درمان قرار گرفته باشد.

ب- در صورتيكه بيمه شده به سبب بيماري و طبق گواهي پزشك احتياج به استراحت مطلق يا بستري شدن داشته باشد و در تاريخ اعلام بيماري مشغول به كار بوده و يا در مرخصي استحقاقي باشد.

كمك بارداري:

بيمه شده زن يا همسر بيمه شده مرد در صورتي كه ظرف يكسال قبل از زايمان سابقه پرداخت حق بيمه شصت روز را داشته باشد مي تواند به شرط عدم اشتغال بكار از كمك بارداري استفاده نمايد.

غرامت نقص مقطوع :

بيمه شده اي كه در اثر حتدثه ناشي از كار بين ده تا سي و سه درصد توانائي كارخود را از دست داده باشد استحقاق دريافت غرامت نقص عضو را خواهد داشت.

كمك ازدواج:

به بيمه شده زن يا مرد كه براي اولين بار ازدواج مي كند با رعايت شرايط زير كمك ازدواج پرداخت مي شود.

-          در تاريخ ازدواج رابطه استخدامي او با كارفرما قطع نشده باشد.

-          ظرف پنج سال قبل از تاريخ ازدواج حداقل حق بيمه هفتصدو بيست روز كار را به سازمان پرداخته باشد.

-          عقد ازدواج دائم بوده و در دفتر رسمي ازدواج به ثبت رسيده باشد.

هزينه كفن ودفن:

هرگاه بيمه شده فوت كند هزينه كفن و دفن او از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.

هزينه سفر و اقامت بيمار و همراه:

در صورتيكه معالجه بيمار مستلزم انتقال او از روستا يا از شهرستان به شهرستان ديگر باشد.

هزينه اروتز و پروتز:

 در صورت ارائه گواهي تجويز پزشك متخصص معالج و همچنين فاكتور خريد معتبراز سوي بيمه شده  و تائئيد پزشك معتمد سازمان (در مورد وسايل با قيمت كمتر از 400 هزار ريال )يا شورا يا كميسيون پزشكي (در مورد وسايل با قيمت 400 هزار ريال يا بيشتر ) و مراجعه  وي به شعبه تامين اجتماعي و تحويل مدارك ياد شده هزينه اروتز و پروتز به فرد تعلق مي گيرد.

محاسبه ميزان غرامت يا كمك  :

غرامت دستمزد ايام بيماري :

غرامت دستمزد بيمه شده اي كه داراي همسر يا فرزند يا پدر و مادر تحت تكفل باشد به ميزان سه چهارم آخرين مزدياحقوق روزانه اوپرداخت مي گردد.

غرامت دستمزد بيمه شده اي كه همسر يا فرزند يا پدر و مادر تحت تكفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرين مزد يا حقوق روزانه او مي باشد مگر اينكه بيمه شده به هزينه سازمان بستري شود كه در اينصورت غرامت دستمزد معادل يك دوم آخرين مزد يا حقوق روزانه وي خواهد بود.

كمك بارداري:

ميزان كمك بارداري معادل دو سوم آخرين مزد يا حقوق بيمه شده  كه حداكثر براي مدت شانزده هفته جمعا قبل و بعد از زايمان بدون كسر سه روز اول پرداخت مي گردد.

لازم بذكر است آخرين مزد يا حقوق روزانه بيمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ايام بيماري و كمك بارداري عبارت است از جمع كل دريافتي بيمه شده كه به ماخذ آن حق بيمه دريافت شده است در آخرين 90 روز قبل از شروع بيماري تقسيم بر روزهاي كار و در مورد بيمه شدگاني كه كارمزد دريافت مي دارند آخرين مزد عبارت است از جمع كل دريافتي بيمه شده كه به ماخذ آن حق بيمه دريافت شده است در آخرين 90 روز قبل از شروع بيماري تقسيم بر 90 .

كمك ازدواج:

به بيمه شده زن يا مرد كه براي اولين بار ازدواج مي كند مبلغي معادل يكماه متوسط مزد يا حقوق به عنوان كمك ازدواج پرداخت مي گردد

غرامت نقص عضو:

ميزان غرامت نقص عضو عبارت است از سي و شش برابر مستمري ماهانه از كار افتادگي كلي ناشي از كار

(عبارتست از يك سي ام مزد يا حقوق متوسط بيمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بيمه)ضربدردرصد از كارافتادگي .

هزينه سفر و اقامت بيمار و همراه:

هرگاه سازمان تامين خدمات درماني بيمه شده اي را براي معالجه به شهرستان ديگري اعزام دارد و درمان او را بطور سرپائي انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد در صد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزينه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد در صورتي كه به تشخيص پزشك معالج مادام كه بيمار احتياج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق يا دستمزد بيمه شده نيز به همراه بيمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.